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血液滤过

内容来源:平安医院 日期:2015-01-27 21:56:18
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  概述:是模仿正常人肾小球滤过及肾小管再吸收原理,以对流的方式清除血液中小分子物质及水分。当患者血液被引入血液滤过器,血液内除蛋白质、细胞等有形成分外,水分和大部分中小分子溶质均被滤出,以达到清除血中过多的溶质及水分的目的。每次治疗总的滤液量要达到20L左右,为了补偿滤出液和电解质,保持机体内环境的平衡,必须在滤器后(前)补充相应的置换液。
  
血液滤过原理:血液滤过模仿肾单位的滤过重吸收原理设计,将患者的动脉血液引入具有良好的通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤过器中,当血液通过滤器时,血浆内的水分就被滤出(类似肾小球滤过),以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。由于流经滤过器的血流仅有200~300ml/min(只占肾血流量的1/6~1/4),故单独依靠动脉血压不可能滤出足够的液量,需在动脉端用血泵加压,以及在半透膜对侧由负压泵造成一定的跨膜压,一般限制在66.66kPa(500mmHg)以内,使流过滤器的血浆液体有35%~45%被滤过,滤过率达到60~90ml/min(约为肾小球滤过率的1/2~3/4)。血液滤过率的大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛过系数(某物质筛过系数=滤过中某物质的浓度/血液中某物质的浓度)和血流量,每次血滤总的滤液量需达到20L左右才能达到较好的治疗效果,为了补偿被滤出的液体和电解质,保持机体内环境的平衡,需要在滤器后(前)补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能。  
  
血液滤过与血液透析主要区别在于:血透是依赖半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除,其清除效能取决于分子的弥散度,而分子量越大则效果越差。而血液滤过则通过水带溶质的方式促使溶质跨膜转运,即使分子量较大的物质亦能被清除。正常人肾小球对不同分子量的物质如肌酐和菊粉的清除率几乎都一样。血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理,以对流的方式滤过血液中的水分和溶质,其清除率与分子量大小无关,对肌酐和菊粉的清除率均为100~120ml/min。故血滤在清除中分子物质方面优于血透,与正常人肾小球相似。
  
血液滤过适应症:基本上与血透相同,适用于急、慢性肾功能衰竭,但在下列情况血滤优于血透。

(一)高血容量所致心力衰竭在血透时往往会加重心衰,被列为血透禁忌证,而血滤则可以治疗心衰。因为①血滤能迅速清除过多水分,减轻了心脏的前负荷;②不需使用醋酸盐透析液,因而避免了由此而引起的血管扩张和抑制心肌收缩力;③血滤脱水过程中,虽然血容量减少,但外周血管阻力却升高,因此心搏出量下降,减轻了心脏负荷;④血滤时血浆中溶质浓度变动小,血浆渗透压基本不变,清除大量水分后,血浆蛋白浓度相对升高,有利于周围组织水分进入血管内,从而减轻水肿

(二)顽固性高血压血透治疗的病人发生顽固性高血压可达50%(高肾素型),而血滤治疗时,可降至1%,有的可停用降压药。血压下降原因除有效清除过量水、钠外,可能还有其他原因。有人曾反覆测定血浆和滤液中血管紧张素Ⅱ,发现两者的浓度相近,表明血滤能清除血浆中的某些加压物质。另一方面血滤时,心血管系统及细胞外液容量均比较稳定,明显减少了对肾素-血管紧张素系统的刺激。

(三)低血压和严重水、钠潴留接受血滤治疗的病人,其心血管稳定性明显优于血透,血透治疗期间低血压发生率达25%~50%,但在血滤治疗时低血压发生率可降至5%。其原因为:

1、血滤时能较好地保留钠,在细胞外液中能保持较高水平的钠以维持细胞外液高渗状态,使细胞内液向细胞外转移,即使在总体水明显减少的情况下,仍能保持细胞外液容量稳定;

2、血滤时血容量减少,血浆中去甲基肾上腺素(NA)浓度升高,使周围血管阻力增加,保持了血压稳定,而血透时NA则不升高;

3、血滤时低氧血症不如血透时严重;

4、避免了醋酸盐的副作用;

5、血滤时溶质浓度变动小,血浆渗透压较血透稳定;

6、血滤时滤过膜的生物相容性比常用透析膜好,故血滤能在短时间内去除体内大量水分,很少发生低血压,尤其对年老心血管功能不稳定的严重病人,血滤治疗较为完全;

7、血滤时返回体内血液温度为35℃,由于冷刺激自主神经,使NA分泌增加,而血液透析温度38℃,使周围血管扩张,阻力降低。

(四)尿毒症心包炎在持续血透病人,尿毒症心包炎发病率达20%~25%,原因未明,改作血滤后,发现心包炎治疗时间较血透短,可能是血滤脱水性能好,清除“中分子”毒性物质较好之故。

(五)急性肾功能衰竭持续或间歇的血滤是急性肾衰的有效措施。CAVH对心血管功能不稳定、多脏器功能衰竭、病情危重的老年患者有独特的优点。

(六)肝昏迷许多学者认为血滤对肝昏迷治疗效果比血透好,但比血浆置换血液灌流差。

并发症:血液滤过可能出现与血液透析相同的并发症,除此之外还可出现以下并发症:

(一)致热原反应和败血症

1.原因血液滤过时需输人大量置换液,如置换液被污染可发生发热和败血症。

2.防治措施

(1)定期检测反渗水、透析液及置换液的细菌和内毒素。

(2)定期更换内毒素过滤器。

(3)置换液配制过程无菌操作。

(4)使用前必须严格检查置换液、血滤器及管道的包装与有效使用日期,检查置换液的颜色与透明度。

(5)出现发热者,应同时做血液和置换液细菌培养及置换液内毒素检测。

(6)抗生素治疗。

(二)氨基酸与蛋白质丢失

1 .原因 随大量置换液滤出。

2 .治疗 建议增加饮食中的蛋白质摄人量

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