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云南省城镇居民基本医疗保险

内容来源: 日期:2015-01-27 11:14:55
云南省劳动和社会保障厅公告
(第7号)

    《云南省城镇居民基本医疗保险试点实施细则》已于2007年10月18日通过,现予公布,自发文起施行。
云南省劳动和社会保障厅
云南省财政厅      
二00七年十月十八日
 
  云南省城镇居民基本医疗保险试点实施细则
第一章 总则
    第一条 为进一步规范城镇居民基本医疗保险的管理,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和《云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法》(云政发〔2007〕130号)精神,结合我省实际,制定本实施细则。
 第二条 城镇居民基本医疗保险工作实行政府主导,以落实科学发展观为统领,按照统筹安排、协调发展、完善措施、规范管理、以点带面、稳步推进的工作思路,推进和谐统一的城乡基本医疗保障制度建立为目标。
 第三条 坚持低标准起步的原则,实行城镇居民基本医疗保险属地管理;坚持建立统筹基金的原则,重点保障住院、门诊特殊疾病;坚持按规定自愿缴费参保的原则,政府对特殊困难群体给予重点补助;坚持州(市)级统筹的原则,充分体现社会保险的互助和共济能力,确保城镇居民基本医疗保险基金以收定支,收支平衡,略有结余。
 第四条 从2007年10月起,争取用3年左右的时间,建立健全多方筹资、合理负担的筹资机制。2007年昆明市、红河州、楚雄州为国务院首批试点城市。2008年试点州市扩大到50%以上,2009年试点州市达到80%,到2010年全省全面推开,并不断总结完善,逐步提高服务和管理水平。
第二章 参保范围
 第五条 具有本省户籍,不属于城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度覆盖范围的大、中专院校学生,中、小学阶段的学生和未入学的其他少年儿童以及其他非从业城镇居民,可以以家庭或个人的方式自愿参加城镇居民基本医疗保险(以下简称参保人)。
 第六条 促进劳动年龄内有劳动能力的城镇居民就业,并参加城镇职工基本医疗保险。已参加城镇居民基本医疗保险的人员,具备参加城镇职工基本医疗保险条件的,按规定转入城镇职工基本医疗保险。
 第七条 学生、少年儿童参保,以一个年度内保当期住院医疗保险和门诊特殊疾病,不计算连续缴费年限。
第三章 参保登记
 第八条 参保人向所在乡镇、街道办事处(社区)的劳动保障站(所)或向当地医疗保险经办机构办理参保登记等手续。乡镇、街道(社区)劳动保障站(所)应及时将参保人的信息资料上报县(市、区)医疗保险经办机构审核备案。
 第九条 乡镇、街道(社区)劳动保障站(所)负责辖区内城镇居民登记参保、信息收集等服务管理。其主要职责是:
 (一)负责对城镇居民的参保进行登记、资格审核、基础信息登录、信息变更、缴费核定、发放参保确认通知书;
 (二)开展宣传咨询服务,公开参保缴费、就医及医疗费用报销业务流程;
 (三)对辖区内参保特殊人群进行身份公示和认定,接受监督;
 (四)为参保居民办理和发放《中华人民共和国社会保障卡》(以下称 社会保障卡)等服务工作。
 第十条 低保对象、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上的老年人,办理参保手续时应分别提供由民政或残联等部门出具的低保证或残疾人证及60周岁以上低收入老年人证明材料。
 第十一条 参保人在同一统筹地区内发生户籍转移时,参保人应到户籍迁出地乡镇、街道(社区)劳动保障站(所)或向当地医疗保险经办机构开具医疗保险关系转移单到户籍迁入地乡镇、街道(社区)劳动保障站(所)或向当地医疗保险经办机构办理变更手续。
 参保人从本统筹地区迁移到其他统筹地区的,在一个自然年度内已缴纳费用的,可以继续享受原统筹地区异地就医的医疗待遇。从次年起参保人应按迁入地的规定办理参保手续,并终止原统筹地区医疗保险关系。
 第十二条 参保人死亡的,由其家属或委托人持参保居民死亡证明及其本人的社会保障卡到乡镇、街道(社区)劳动保障站(所)或向医疗保险经办机构办理注销,医疗费用尚未结算完毕的,应及时办理医疗费用结算手续后,再办理注销手续。
 第十三条 参保人被判刑正在收监执行的,医疗保险关系自行中止,已缴纳的医疗保险费不办理退费手续,不再享受城镇居民基本医疗保险待遇。刑满释放的可以继续参保。
第四章 费用征缴
 第十四条 根据经济发展状况、不同人群的承受能力,各地成年人按不低于200元/年·人,学生、少年儿童按不低于80元/年·人的标准合理确定城镇居民基本医疗保险的筹资水平。具体由统筹地区根据实际合理确定。
 第十五条 医疗保险费实行家庭缴费、政府补助,城镇居民按规定缴费参保,各级财政对户籍在本省的参保人按规定给予补助。同时,鼓励用人单位对其职工家属参保给予缴费补助,补助资金在税前列支。
 参保人中本省户籍的城市低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人个人不缴费,所缴费用由政府承担。
 第十六条 城镇居民基本医疗保险费实行一年一缴。当年新参保缴费额按年度余下月数,据实征缴。统一使用省财政厅印制的云南省社会保险费缴费收据,由劳动和社会保障部门统一征收。票证由医疗保险经办机构向财政部门购买,并按有关票证管理办法执行。
 第十七条 城镇居民基本医疗保险费应由参保人或学校经办人员持参保确认通知书或缴费凭证到当地社会保险基金收入户开户银行缴纳。
 第十八条 各县(市、区)医疗保险经办机构应在10个工作日内完成对乡镇、街道(社区)城镇居民参保登记信息、身份核定确认;在10个工作日内编制完成本县(市、区)居民参保情况及费用缴纳补助情况统计表并报上一级医疗保险经办机构。
 第十九条 各级财政部门按照核定的财政补助资金及时拨付到城镇居民基本医疗保险基金财政专户。
 第二十条 在昆明地区的省管大专院校的大学生,在省医保中心参保,属昆明市管大专院校的大学生,在昆明市医保中心参保;在其他州(市)不论是省管还是州市管理的大专院校的大学生,均在当地医保中心参保。其统筹费按规定标准由财政核拨和向学校及个人征缴。
 第二十一条 城镇居民基本医疗保险在一个统筹地区范围内实行统一制度、统一费率、统一支付标准。基金纳入财政专户管理,单独核算,实行收支两条线、专款专用,并按国家有关规定计息,基金管理办法由省财政厅会同省劳动和社会保障厅另行制定。
 第二十二条 省、州(市)、县(市、区)基金必须设立社会保险基金收入户、财政专户、支出户,并按规定划转和使用。
 第二十三条 州(市)级医疗保险经办机构应建立对县(市、区)级医疗保险经办机构医疗费用支付的考核办法,并根据实际工作需要预拨部分周转资金到县(市、区)级医疗保险经办机构,以便于医疗费用的及时结算。
第五章 待遇支付
 第二十四条 统筹基金年度累计最高支付限额为1.5-2.5万元(当年新参保的按年度余下月数享受相应支付限额)。参保人自办理参保手续或缴费次月起享受城镇居民基本医疗保险规定的相关待遇,即所发生的医疗费用由基金按规定比例支付。
 参保人到应缴费最后期限止仍未缴费的,属自动停止缴费,自停止缴费的次月起停止享受城镇居民基本医疗保险待遇。
 第二十五条 建立连续参保缴费与待遇挂钩机制,对连续参保缴费满五年以上的,可适当提高基金年度累计最高支付限额,鼓励参保人连续参保。
 第二十六条 参保人的医疗待遇分为住院医疗待遇和门诊特殊疾病医疗待遇,有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。
 住院医疗待遇。参保人因病住院所发生的符合报销范围医疗费用,在起付标准以上、年度累计最高支付限额以下,由统筹基金给予一定比例的报销,其统筹基金人均医疗费用报销比例控制在60%左右。
 门诊特殊疾病医疗待遇。参保人因患特殊疾病在门诊治疗的医疗费用可由基金给予适当报销。门诊特殊疾病病种范围和报销比例由各统筹地区自行确定。
 第二十七条 城镇居民基本医疗保险基金的起付标准、支付比例、年度累计最高支付限额。具体标准和比例,由各地根据筹资标准,医疗费用水平,在认真测算的基础上合理确定,还可以经过必要的运行评估后再做相应调整。
 第二十八条 有下列情形之一的,参保人就医发生的医疗费用,基金不予支付:
 (一)城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目标准以外的费用(急救除外);
 (二)健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用;
 (三)未办理异地居住、转诊转院审批备案手续,自行外出就医或在非定点医疗机构诊治的医疗费用;
 (四)交通事故、酗酒、吸毒、打架斗殴、自杀自残、违法犯罪行为所致的医疗费用,以及因医疗事故所增加的医疗费用;
 (五)因意外事故伤害并能获得民事赔偿的医疗费用;
 (六)各统筹地区规定的其他不予支付的医疗费用。
 第二十九条 学生、少年儿童发生无责任人的意外伤害,其在定点医疗机构发生的住院医疗费用,凭定点医疗机构的诊断证明和学校出具的相关证明,可以纳入基金支付范围。
 意外伤害是指外来、突然、非本意、非疾病使其身体受到剧烈伤害的客观事件。
 第三十条 各统筹地区可逐步建立城镇居民补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式,解决城镇居民基本医疗保险基金支付范围外的医疗费用。
第六章 医疗管理
 第三十一条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构按照参保人的总量和区域分布,由劳动保障行政部门从城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中选定,向社会公布,统一悬挂城镇居民基本医疗保险定点医疗机构标志牌。各级医疗保险经办机构与定点医疗机构(含院店合作的定点医疗服务机构,下同)签订服务协议。
 第三十二条 城镇居民基本医疗保险用药范围按城镇居民基本医疗保险药品目录(以下简称药品目录)的规定执行,在药品目录范围内使用甲乙类药品时:
 (一)甲类药品费用,基金按规定的支付比例结算;
 (二)乙类药品费用,先由个人承担费用的10-20%,余下部分按基金规定的支付比例结算,具体比例由各统筹地区自行确定;
 (三)因抢救病人必须使用药品目录以外的药品时,可先使用,待办理报批手续后,其费用由个人先自负比例应不低于20%,余下部分按基金支付比例结算。使用药品目录外抢救药品前应先征得参保人或家属同意,并签字认可,紧急情况下可先口头通知,事后再补办有关手续。
 (四)定点医疗机构院内制剂须报经统筹地区劳动保障部门初审,并报省劳动和社会保障厅核定后,按乙类药品管理和使用。
 第三十三条 城镇居民基本医疗保险诊疗项目和服务设施标准执行云南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目的有关规定。特殊检查、特殊治疗、特殊医用材料的申请、审批程序和支付比例,按城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。
 第三十四条 定点医疗机构应设立医疗保险费用结算窗口,使用统一规定的票据,为参保人提供优质高效的服务。
 第三十五条 就诊时,定点医疗机构应当认真核对社会保障卡和身份证或户口本,做到人、卡(证)相符;准确记录病历,严格掌握出入院标准,诚信服务,严禁分解住院,杜绝挂床和冒名住院现象的发生。
 第三十六条 定点医疗机构应认真执行有关政策规定,自觉规范医疗服务行为,严格执行处方限量与出院带药管理规定,在保证基本医疗的前提下,坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。
 第三十七条 定点医疗机构应当尊重患者或家属的知情权。在使用自费药品、医用耗材、诊疗项目时,应事先书面告知并征得患者或家属的签字认可;提供每日医疗费用明细清单,以便患者或家属了解费用开支情况。
 第三十八条 城镇居民基本医疗保险纳入统筹基金支付的门诊特殊病医疗费用应尽可能限定在定点社区卫生和院店合作的定点医疗服务机构,住院医疗原则上在县(市、区)级就医,并试行逐级转诊医疗管理,合理控制转外就医。
 第三十九条 参保人凭社会保障卡按以下规程就医:
 (一)参保人应在当地确定的城镇居民定点医疗机构范围内,只能就近分别选择一所社区定点医疗机构、二所二级定点医疗机构和二所三级定点医疗机构就医。
 (二)探索参保人就医首诊和双向转诊制,即:一级定点医疗机构转二级定点医疗机构,二级定点医疗机构转三级定点医疗机构。三级定点医疗机构可以直接转一级定点医疗机构或二级定点医疗机构进行康复性治疗。
 (三)参保人因紧急抢救入住非定点医疗机构或在国内旅行、探亲期间,因急诊住院的,应在住院之日起3个工作日之内向当地医疗保险经办机构办理备案手续,发生的医疗费用按转诊转院的标准由基金予以报销。未办理备案审批手续或不符合急诊住院的,所发生的医疗费用由参保人自负。在国外、境外发生的医疗费用,基金不予支付。
 第四十条 参保人公平享受社区卫生服务机构面向居民提供的健康教育、健康检查、预防保健、建立健康档案以及特殊疾病和精神病社区管理等公共卫生服务,其中按规定应免费提供的服务,统筹基金和城镇居民个人不再额外支付费用。
 第四十一条 医疗机构和药店获得劳动保障部门的准入资格后,应与医疗保险经办机构签订服务协议,将有关部门制定的用药指南、诊疗规范、处方管理和质量控制等有关办法或标准纳入服务协议,明确双方的权利和义务。
 第四十二条 各统筹地区劳动保障行政部门和财政部门要加强费用结算管理,要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的总要求,合理控制基金的支出总量,基金积累率控制在15%左右。
 第四十三条 参保人在定点医疗机构住院及门诊特殊疾病所发生的医疗费用,属于基金支付部分,由医疗保险经办机构与定点医疗机构按协议约定的时限结算。
 第四十四条 对定点医疗机构、定点零售药店的服务机构管理(含医疗保险服务质量保证金)及考核办法按城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
第七章 信息系统
 第四十五条 城镇居民基本医疗保险信息管理系统,由省劳动和社会保障厅统一组织开发,各州(市)、县(市、区)医疗保险经办机构执行统一的软件系统和数据平台。
 第四十六条 各州(市)、县(市、区)劳动保障部门根据工作需要,按照统一的软件系统要求,配置系统硬件设备,并做好系统日常的管理和维护工作,保证系统与定点医疗机构和定点零售药店数据传输、结算的时效性、准确性及完整性。
 第四十七条 参保人第一次购置社会保障卡,工本费由个人承担。特困大学生、城市低保对象、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上老年人的社会保障卡工本费主要由同级财政予以补助。有条件的单位可为职工家属参保人的社会保障卡费给予适当补助。因丢失、损坏等原因重新办卡的费用由个人承担。
第八章 组织领导
 第四十八条 云南省城镇居民基本医疗保险工作领导小组下设办公室在省劳动保障厅,直接对领导小组负责,办公室主要职责是:
 (一)负责拟订城镇居民基本医疗保险暂行办法或实施细则,编制城镇居民基本医疗保险发展规划和年度工作计划;
 (二)负责对各地城镇居民基本医疗保险工作的政策审定、协调指导、督促检查等工作;
 (三)负责处理参保人的查询与投诉,对城镇居民基本医疗保险工作进行调研、考核,定期向领导小组报告;
 (四)负责城镇居民基本医疗保险政策宣传、咨询和培训工作。
 第四十九条 各级医疗保险经办机构要切实加强队伍建设和基础能力建设,不断提高城镇居民医疗保险的管理水平和服务水平。
第九章 监督和法律责任
 第五十条 各级劳动保障和财政部门,应当加强对城镇居民医疗保险基金的监督管理。各级医疗保险经办机构要接受审计部门对基金收支情况的审计。
 第五十一条 各统筹地区应当建立由政府有关部门代表、医疗机构代表、有关专家和人员等参加的社会监督组织,加强对城镇居民基本医疗保险基金的社会监督。
 第五十二条 参保人对医疗保险经办机构作出的医疗保险待遇决定不服的,可以依据《社会保险行政争议处理办法》向医疗保险经办机构提出复查,也可依法申请行政复议或提起行政诉讼。
第十章 附则
 第五十三条 进一步完善城镇职工基本医疗保险制度,采取有效措施将混合所有制、非公有制经济从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险。
 第五十四条 采取多渠道筹资办法将国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员,纳入城镇职工基本医疗保险,享受统筹地区相应的基本医疗待遇。
 第五十五条 各地统筹地区内的农民工参加医疗保险,按照“低费率、保大病、保当期,以用人单位缴费为主”的规定参加大病医疗保险统筹。
 第五十六条 城镇居民医疗保险缴费标准和当地财政补助标准的调整,由统筹地区劳动保障行政部门商财政部门提出意见,报同级人民政府批准执行。
 第五十七条 随同父母或子女从外地迁入本省并持有有效居住证居住在城镇的居民以及城镇规划区范围内基本失地或完全失地的非从业人员也可自愿参保。
 第五十八条 本实施细则所称基本失地农民是指失地后现有人均耕地面积少于0.3亩(含0.3亩)的农民。
 所称低收入家庭60周岁以上的老年人,是指无社会养老金或单位退休金等固定收入的60周岁以上老年人。60岁以上老年人资格应从达到60周岁当年的1月1日算起。
 所称院店合作的定点医疗服务机构是指:定点医疗机构取消药房,实行医药分开,独立核算,与获得定点资格的药品零售企业的药店进行合作,减少流通环节,由药品零售企业进驻或接管医院中心和门诊药房,直接供药。
 第五十九条 本实施细则由省劳动和社会保障厅、省财政厅负责解释。
 第六十条 本实施细则自发文起执行。

昆明市城镇居民基本医疗保险实施办法
(昆明市人民政府令第5号)
 《昆明市城镇居民基本医疗保险实施办法》已经2007年9月25日昆明市人民政府第58次常务会议讨论通过,现予公布,自2007年10月1日起施行。
二○○七年九月二十八日
         
昆明市城镇居民基本医疗保险实施办法
 第一章 总则
 第一条 为进一步贯彻落实科学发展观,不断完善城镇医疗保障制度,构建和谐统一的城乡医疗保障体系,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和《云南省人民政府关于印发云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法的通知》(云政发〔2007〕130号),结合我市实际,制定本办法。
 第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险,是指实行政府主导,部门协同,政府补助和居民缴费相结合,筹资和保障水平相一致的城镇居民基本医疗保障制度。
 第三条 本办法适用于本市行政区域内,不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的学生、少年儿童和其它非从业的城镇居民。持《云南省昆明市居住证》的非从业人员可自愿缴费参保,参保费用全额自负。 
 第四条 城镇居民基本医疗保险制度的建设,遵循以下基本原则:
 (一) 低水平起步,最大限度覆盖,逐步提高保障水平;
 (二) 政府补助、家庭缴费;
 (三) 建立统筹基金,不设个人帐户;
 (四) 保住院和门诊大病;
 (五) 实行全市统筹,属地化管理;
 (六) 以收定支、收支平衡、略有节余;
 (七) 家庭自愿参保。
 第五条 劳动和社会保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险的组织、实施和管理工作,各级医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险参保、待遇支付等具体业务经办管理和服务工作。
 市发改委、编办、财政、卫生、药监、民政、教育、公安、总工会、残联等有关部门依据各自的职责,配合做好城镇居民基本医疗保险的相关工作。
    第二章 基金筹集
    第六条 城镇居民基本医疗保险基金由以下各项构成:
    (一)参保家庭缴纳的基本医疗保险费;
    (二)政府补助资金;
    (三)居民基本医疗保险基金利息收入;
    (四)法律、法规规定的其它收入。
    城镇居民基本医疗保险费不计征税、费。
    第七条 城镇居民基本医疗保险费主要由政府补助和参保家庭缴纳,其标准如下:
    (一)缴费标准
    2007、2008年城镇居民基本医疗保险缴费标准为:学生和少年儿童每人每年100元,其他18岁(含年满18岁)以上城镇居民每人每年240元。将来根据城镇居民年人均可支配收入和基金收支平衡情况,适时调整,由市政府发文,全市统一执行。
    (二)政府补助标准
    1.成年城镇居民:每年人均中央财政补助20元,省财政补助50元,市县财政补助100元,个人缴费70元。其中成年人中的低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人:每年人均中央财政补助50元,省财政补助80元,市县财政补助110元,个人不缴费。
    2.中小学、职业高中、中专、技校学生和少年儿童:每年人均中央财政补助20元,省财政补助30元,市县财政补助40元,个人缴费10元。其中:低保对象或重度残疾人员每年人均中央财政补助25元,省财政补助35元,市县财政补助40元,个人不缴费。
    3.市管大学生:原享受公费医疗的由同级财政每年人均补助100元,个人不缴费;未享受公费医疗的由同级财政每年人均补助60元,学校补助30元,个人缴费10元,其中低保对象或重度残疾人,同级财政补助70元,学校补助30元,个人不缴费。
    以上市与县(市)区两级财政补助承担比例为:市与五华区按6∶4比例承担,市与其它县(市)区按5∶5承担。
    第八条 用人单位可对其职工家属参保缴费给予补助,补助资金在税前列支。
    第九条 除大学生之外的其它参保城镇居民,各县(市)区按户籍分别承担政府补助。 
    第十条 城镇居民可以家庭(不含已参加城镇职工基本医疗保险的家庭成员 、学生)或单位(学校、幼儿园)形式按规定自愿参保。社区劳动保障服务站负责办理城镇居民家庭或个人参保登记、变更、信息采集、缴费核定和《中华人民共和国社会保障卡》(以下简称社会保障卡)发放工作,接受医疗保险经办机构和乡镇、街道办事处劳动保障事务所的业务指导和监督。学校、幼儿园负责办理在校学生、在园幼儿的参保登记、变更、信息采集和社会保障卡发放工作。
    第十一条 医疗保险经办机构负责收缴城镇居民基本医疗保险费。城镇居民基本医疗保险费实行按年缴纳,学校、幼儿园负责代收代缴在校学生、在园幼儿的基本医疗保险费,参保家庭自行缴纳。市财政部门根据医疗保险经办机构的年度核定清册,每年一次性将各级财政补助缴入指定专户。
    第十二条 各级财政应将城镇居民基本医疗保险费补助列入同级财政预算。
第三章 保险待遇
    第十三条 依照本办法参加基本医疗保险并按时足额缴纳医疗保险费的城镇居民,享受本办法规定的基本医疗保险待遇。中断缴费的,停止享受本保险待遇和缴费核定。停保后又续保的,按新参保人员享受待遇。
 第十四条 城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付参保居民的住院和门诊大病、门诊抢救医疗费。基本医疗保险基金的支付范围和标准按照云南省城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围和标准执行。
 第十五条 云南省城镇居民基本医疗保险药品目录中的乙类药品费、诊疗项目中支付部分费用的检查治疗费、人工器官购置费、一次性医用材料费、因抢救使用基本医疗保险药品目录以外的药品费,个人先自负比例按昆明市城镇职工基本医疗保险有关规定执行,其余部分再按城镇居民基本医疗保险的有关规定执行。
 第十六条 城镇居民基本医疗保险统筹基金起付标准与城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准保持一致。成年人中特殊群体(城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人)、属城市低保对象或重度残疾的中小学、职业高中、中专、技校学生和少年儿童起付标准减半。
 第十七条 统筹基金支付比例按不同级别医疗机构确定,一级(含社区卫生服务机构)、二级、三级医疗机构统筹基金支付比例分别为75%、60%、50%。城镇居民连续参保缴费满2年后,一级(含社区卫生服务机构)、二级、三级医疗机构统筹基金支付比例分别提高到80%、65%、55%。
 第十八条 一个自然年度内,基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为每人1.6万元。慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)、恶性肿瘤(门诊放、化疗)、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血(下简称“门诊大病”)患者,年统筹基金最高支付限额提高到每人2万元。
 第十九条 “门诊大病”门诊医疗费,在一个自然年度内按一次住院费用结算,起付标准统一为720元。该起付标准不参与住院起付标准累计,不实行减半。
 第二十条 2007年参保的城镇居民,其2007年的基本医疗保险费按季缴纳,但享受年度基本医疗保险待遇,并于2009年1月1日起提高统筹基金支付比例。
 第二十一条 有下列情形之一的,参保居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付: 
   (一)在国外或港、澳、台地区治疗的;
    (二)自杀、自残的(精神病除外);
    (三)因打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的;
    (四)交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的;
    (五)属于工伤保险(含职业病)或生育保险支付范围的;
    (六)参保缴费前发生的医疗费;
    (七)按有关规定不予支付的其他情形。
第四章 就医管理和医疗费结算
 第二十二条 市劳动和社会保障行政部门会同卫生行政部门,制定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发展规划。按照社区卫生服务机构为主、中西医兼顾、综合与专科相结合、多层次合理布局、减少医疗成本、诚信服务优先的原则,合理确定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构,并向社会公布。
 第二十三条 按照平等自愿的原则,医疗保险经办机构与昆明市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构签订服务协议,明确双方的责任、权利和义务。
 第二十四条 成年参保居民凭社会保障卡和《中华人民共和国居民身份证》到城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医,未成年居民凭社会保障卡和《昆明市城镇居民基本医疗保险证》到城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医。
 第二十五条 城镇居民基本医疗保险参保居民就医实行定点首诊和双向转诊制度。医疗保险经办机构按照城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发展规划的要求,将具备条件的社区卫生服务中心、专科医院、院店合作和二级及其以下医疗机构确定为城镇居民基本医疗保险定点首诊医疗机构,将部分三级综合和专科医疗机构确定为定点转诊医疗机构。参保居民就医时应首先在定点首诊医疗机构就诊(急诊抢救除外),因病情确需转诊转院治疗的,由定点首诊医疗机构出具转诊转院证明,方可转入定点转诊医疗机构接受住院治疗,病情相对稳定后,应转回定点首诊医疗机构接受康复治疗。
 第二十六条 卫生行政部门应制定定点首诊和双向转诊制度,切实加强社区卫生服务机构建设,为城镇居民提供优质、便捷、安全的医疗服务。
 第二十七条 定点转诊医疗机构凭定点首诊医疗机构的转诊转院证明,收治参保居民住院。不按本规定直接收治住院的,统筹基金不予支付(门诊急诊抢救除外)。
 第二十八条 参保居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用,个人应负担的部分,由个人同医疗机构结算;统筹基金应支付的部分,由定点医疗机构和医疗保险经办机构按月结算。
 第二十九条 在实行总量控制的原则下,根据不同情况,医疗保险经办机构与定点医疗机构可按照单元付费、病种付费、协议付费等多种方式进行费用结算。结算办法应在定点服务协议中明确。
 第三十条 参保人确因病情需要转昆明地区以外就医的,须提供三级医疗机构的转诊转院证明,并经医疗保险经办机构批准。昆明地区以外就医所发生的住院医疗费由个人垫付,医疗终结后应在60日内提交医疗保险经办机构审核报销,报销标准统一按本市三级医疗机构标准执行,个人自负比例提高5个百分点。
第五章 基金管理和监督
 第三十一条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户统一管理,实行收支两条线、单独列帐、独立核算、专款专用,不得挤占挪用,确保基金安全。
 第三十二条 医疗保险经办机构要建立健全内部管理制度,建立财政、经办机构和银行的收缴对帐制度,加强基金收支管理,并接受审计、财政、劳动和社会保障行政部门的监督检查。
 第三十三条 医疗保险经办机构应按季向昆明市社会保险基金监督委员会报告城镇居民基本医疗保险基金的收支情况,并定期向社会公布,接受社会监督。
 第三十四条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、参保人、学校、社区劳动保障服务站、医疗保险经办机构违反本办法规定的,依照《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)、《劳动保障监察条例》(国务院令第423号)、《社会保险稽查办法》(劳动和社会保障部令第16号)等法规规章的规定予以处罚。
第六章 附则
 第三十五条 已就业的城镇居民应随用人单位参加城镇职工基本医疗保险。各县(市)、区人民政府要研究制定困难企业参加城镇职工基本医疗保险办法,妥善解决历史遗留问题,进一步改进和完善灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险办法。
 第三十六条 按照“低费率、保大病、保当期,以用人单位缴费为主”的方式,着力解决农民工大病医疗保险问题。
 第三十七条 城镇居民基本医疗保险实际缴费年限不视同城镇职工基本医疗保险实际缴费年限。
 第三十八条 对暴发性、流行性传染病和自然灾害等因素所造成大范围急、危、重病人抢救的医疗费,由各级人民政府统筹解决。
 第三十九条 城镇居民基本医疗保险支付范围以外的医疗费用,通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。昆明市城镇居民补充医疗保险办法另行制定。
 第四十条 各级政府要根据城镇居民基本医疗保险实际工作需要,增加医疗保险经办机构人员编制,合理安排医疗保险经办机构业务经费及医疗保险信息系统建设和运行维护经费,并列入同级财政年度部门预算。切实加强社区劳动保障平台业务经办能力建设,确保城镇居民医疗保险的平稳启动和正常运行。
 第四十一条 按照不低于城镇居民基本医疗保险统筹基金年收入1%的标准,由市财政统一安排资资金,逐年建立城镇居民基本医疗保险风险储备金,当风险储备储备金规模达到当年基金收入总额的10%后不再提取。城镇居民基本医疗保险风险储备金纳入市级财政社会保障财政专户管理。
 支出风险储备金应按规定程序报批,使用后应及时补充,以保持应有的规模。具体管理办法另行制定。
 第四十二条 市民政部门要进一步完善城市居民医疗救助制度,构建多层次的医疗保障体系,切实解决城镇居民中特困群体和大病患者无力负担个人自负医疗费的问题。
 第四十三条 本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
 第四十四条 本办法自2007年10月1日起实施。

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