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“特殊慢性病”“特殊疾病”申办及待遇享受

内容来源: 日期:2015-01-27 11:08:22
    “特殊慢性病”、“特殊疾病”的病种和范围有哪些?
    根据云医保﹝2007﹞13号文件规定,列入统筹基金支付部分门诊医疗费的“特殊慢性病”、“特殊疾病”的病种和范围为:
    (一)特殊疾病病种
    1.恶性肿瘤(包括各种癌症、肉瘤、白血病)
    2.慢性肾功能衰竭
    3.器官移植后抗排异治疗
    4.系统性红斑狼疮
    5.再生障碍性贫血
    (二)特殊慢性病
    1、精神病
    2、癫痫
    3、帕金森氏病(震颤麻痹)
    4、冠心病
    5、支气管扩张(含支气管哮喘)
    6、肺心病
    7、慢性心力衰竭
    8、脑血管意外(包括脑出血、脑梗塞、脑萎缩)
    9、糖尿病
    10、肝硬化
    11、老年性前列腺增生IIo、Ⅲo
    12、慢性肾小球肾炎(含肾病综合症)
    13、需要临床治疗的结核病
    14、慢性活动性肝炎
    15、原发或继发性高血压
    16、类风湿关节炎
    17、甲状腺机能亢进(减退)
   2.“特殊慢性病”、“特殊疾病”如何申报办理?
    参保人员所患疾病为云医保﹝2007﹞13号文件规定的病种时,需要申请办理基本医疗“特殊慢性病”、“特殊疾病”门诊待遇者,须将相关资料交单位的医疗保险经办人员负责报送。
    “特殊慢性病”的确认须由二级(指各区、县人民医院)及其以上定点医疗机构的医疗专家委员会审核认定(主治医师以上医师签字),经医疗保险经办机构审批,并发给“特殊慢性病”就诊证。
    “特殊疾病” 的确认须由三级定点医疗机构的医疗专家委员会审核认定(主治医师以上医师签字),经医疗保险经办机构审批,并发给“特殊疾病”就诊证。
    参保人申办“特殊慢性病”、“特殊疾病” 就诊证时,应提供①近两年内有关的门诊病历,有住院史者还需提供出院小结,②确诊申报病种的相关检查、化验报告单(原件及复印件),③医院病情诊断证明(原件)等资料,④《昆明市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊就诊审批表》一张、⑤身份证及社会保障卡复印件、⑥三张半寸免冠照片(近照)。
    注:二级、三级是指经过卫生行政部门等级评定确认的而不是结算标准的二、三级。
    3.“特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊如何管理?
    “特殊慢性病”、“特殊疾病”门诊实行定点医疗及用药范围管理,凡经医疗保险经办机构批准的“特殊慢性病”、“特殊疾病”参保人,只能选择两家定点医疗机构作为其门诊就医的医疗机构(特殊疾病只能选择二级及其以上的定点医疗机构),就医定点医院一经选择,原则上不不满一年的予变更。“特殊慢性病”、“特殊疾病”患者门诊就医时,必须出示“特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊证、《昆明地区城镇职工基本医疗保险就诊病历手册》、身份证及社会保障卡。
    “特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊证每次审批有效期为两年(老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°,需要临床治疗的结核病有效期为一年)。到期需进行病情复查复审换证,对本病已经治愈或病情稳定不需要继续服药治疗者,停止其“特殊慢性病”、“特殊疾病”门诊待遇。
    4.“特殊慢性病”门诊费用如何结算管理?
    “特殊慢性病”门诊医疗费实行定额管理。门诊就诊费在一个自然年度内(即每年1月1日至12月31日期间),自付一次起付标准费用550元,并为该病种就诊时发生的符合用药范围的药品费。
    超过起付标准,符合病种用药范围内的药品费,不分甲、乙类药品,不分在职、退休,不分医院等级,统筹基金支付80%,个人自付20%。超出病种用药范围的统筹基金不予支付。
    每个自然年度内统筹基金支付限额为2000元(限药品费),患两种以上(含两种)“特殊慢性病”病种的,年度内统筹基金支付限额为3000元。
    5.“特殊疾病” 门诊费用如何结算管理?
    “特殊疾病”门诊医疗费用,按基本医疗保险住院费用结算管理,且门诊起付标准可与住院起付标准累加计算。结算时按实际就诊医院的等级决定起付标准和自负比例。个人应负担部分由个人自付;统筹基金负担部分,由医疗保险经办机构与医疗机构结算。
    6.参保人需增加“特殊慢性病”、“特殊疾病”病种时应如何申报?
    原已享受“特殊慢性病”、“特殊疾病”待遇的患者,需要增加病种者,除按以上第二条规定提供资料进行审批外,还需重新制作 “特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊证,由医疗保险经办机构录入新增加病种信息。
    7.“特殊慢性病”、“特殊疾病”门诊用药范围与用药量如何规定?
    “特殊慢性病”、“特殊疾病”门诊用药不得超出特殊病、慢性病用药范围,超出用药范围的统筹基金不予支付。
    “特殊慢性病”、“特殊疾病”门诊用药不得超过7天量,行动不便的最长不超过15天,若个别服务对象因特殊情况须一次开药量超过15日的,参保人可到所选定点医院的医保科进行审批及备案,但一次开药最长不超过30日量。对于使用自费类、乙类药品及特殊检查的,医师应向患者说明。
    8.今年“特殊慢性病”、“特殊疾病”到期人员如何进行复审换证?
    2012年的全市医疗保险“两特病”复审换证工作于8月1日开始至12月20日结束。
    此次复审换证工作针对不同病种、病情针对“两特病”人群不同的病种、病情,按直接换证、系统审核换证、资格复审换证和病情复查换证四种方式进行:
     一是年满70岁及其以上的、瘫痪在床的“特殊慢性病”参保人(老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°、需临床治疗的结核病除外),可直接更换新就诊证;
     二是病种为精神病、癫痫、帕金森氏病(震颤麻痹)、支气管哮喘、慢性心力衰竭、需要临床治疗的结核病、慢性活动性肝炎、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进(减退)的“特殊慢性病”参保人,实行两年病种用药情况系统审核换证。 
     三是病种为老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°、冠心病、支气管扩张、肺心病、脑血管意外、糖尿病、肝硬化、慢性肾小球肾炎(含肾病综合症)、原发或继发性高血压的“特殊慢性病”,“特殊疾病”,以及异地安置的“两特病”参保人需提交相关资料参加资格复审换证;
   四是对不能按要求提供资格复审所需资料、或系统审核未通过的 “两特病”参保人,须到指定定点医疗机构病情复查后进行病情复查换证。

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