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消化性溃疡

内容来源:平安医院 日期:2015-01-28 11:53:19

    概述:消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡,是一多发病、常见病。溃疡的形成有各种因素,其中酸性胃液对黏膜的消化作用是溃疡形成的基本因素,因此得名。酸性胃液接触的任何部位,如食管下段、胃肠吻合术后吻合口、空肠以及具有异位胃黏膜的Meckel憩室,绝大多数的溃疡发生于十二指肠和胃,故又称胃、十二指肠溃疡。
    症状:
    一、消化性溃疡疼痛特点
    1.长期性:由于溃疡发生后可自行愈合,但每于愈合后又好复发,故常有上腹疼痛长期反复发作的特点,整个病程平均6~7年,有的可长达一,二十年,甚至更长。
    2.周期性:上腹疼痛呈反复周期性发作,乃为此种溃疡的特征之一,尤以十二指肠溃疡更为突出,中上腹疼痛发作可持续几天,几周或更长,继以较长时间的缓解,全年都可发作,但以春,秋季节发作者多见。
    3.节律性:溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性,在一天中,装晨3点至早餐的一段时间,胃酸分泌最低,故在此时间内很少发生疼痛,十二指肠溃疡的疼痛好在二餐之间发生,持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解,一部分十二指肠溃疡病人,由于夜间的胃酸较高,尤其在睡前曾进餐者,可发生半夜疼痛,胃溃疡疼痛的发生较不规则,常在餐后1小时内发生,经1~2小时后逐渐缓解,直至下餐进食后再复出现上述节律。
    4.疼痛部位:十二指肠溃疡的疼痛多出现于中上腹部,或在脐上方,或在脐上方偏右处;胃溃疡疼痛的位置也多在中上腹,但稍偏高处,或在剑突下和剑突下偏左处,疼痛范围约数厘米直径大小,因为空腔内脏的疼痛在体表上的定位一般不十分确切,所以,疼痛的部位也不一定准确反映溃疡所在解剖位置。
    5.疼痛性质:多呈钝痛,灼痛或饥饿样痛,一般较轻而能耐受,持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。
    6.影响因素:疼痛常因精神刺激,过度疲劳,饮食不慎,药物影响,气候变化等因素诱发或加重;可因休息,进食,服制酸药,以手按压疼痛部位,呕吐等方法而减轻或缓解。
    二、消化性溃疡其他症状与体征
    1.其他症状:本病除中上腹疼痛外,尚可有唾液分泌增多,烧心,反胃,嗳酸,嗳气,恶心,呕吐等其他胃肠道症状,食欲多保持正常,但偶可因食后疼痛发作而惧食,以致体重减轻,全身症状可有失眠等神经官能症的表现,或有缓脉,多汗等植物神经系统不平衡的症状。
    2.体征:溃疡发作期,中上腹部可有局限性压痛,程度不重,其压痛部位多与溃疡的位置基本相符。
    三、特殊类型的消化性溃疡
    1.无症状型溃疡:指无明显症状的消化性溃疡患者,因其他疾病作胃镜或X线钡餐检查时偶然被发现;或当发生出血或穿孔等并发症时,甚至于尸体解剖时始被发现,这类消化性溃疡可见于任何年龄,但以老年人尤为多见。
    2.儿童期消化性溃疡:儿童时期消化性溃疡的发生率低于成人,可分为4种不同的类型。
    (1)婴儿型:婴儿型溃疡系急性溃疡,发生于新生儿和两岁以下的婴儿,发病原因未明,在新生儿时期,十二指肠溃疡较胃溃疡多见,这种溃疡或是迅速愈合,或是发生穿孔或出血而迅速致死,在新生儿时期以后至两岁以内的婴儿,溃疡的表现和新生儿者无大差别,主要表现为出血,梗阻或穿孔。
    (2)继发型:此型溃疡的发生与一些严重的系统性疾病,如脓毒病,中枢神经系统疾病,严重烧伤和皮质类固醇的应用有关,它还可发生于先天性幽门狭窄,肝脏疾病,心脏外科手术以后,此型溃疡在胃和十二指肠的发生频率相等,可见于任何年龄和性别的儿童。
    (3)慢性型:此型溃疡主要发生于学龄儿童,随着年龄的增长,溃疡的表现愈与成年人相近,但在幼儿,疼痛比较弥散,多在脐周,与进食无关,时常出现呕吐,这可能是由于十二指肠较小,容易因水肿和痉挛而出现梗阻的缘故,至青少年才呈现典型的局限于上腹部的节律性疼痛,十二指肠溃疡较胃溃疡多,男孩较女孩多,此型溃疡的发病与成年人溃疡病的基本原因相同。
    (4)并发于内分泌腺瘤的溃疡:此型溃疡发生于胃泌素瘤和多发性内分泌腺瘤病Ⅰ型,即Wermer综合征。
    3.老年人消化性溃疡:胃溃疡多见,也可发生十二指肠溃疡,胃溃疡直径常可超过2.5cm,且多发生于高位胃体的后壁或小主糨,老年人消化性溃疡常表现为无规律的中上腹痛,呕血和(或)黑粪,消瘦,很少发生节律性痛,夜间痛及反酸,易并发大出血,常常难以控制。
    4.幽门管溃疡:较为少见,常伴胃酸分泌过高,其主要表现有:①餐后立即出现中上腹疼痛,其程度较为剧烈而无节律性,并可使病人惧食,制酸药物可使腹痛缓解;②好发呕吐,呕吐后疼痛随即缓解,腹痛,呕吐和饮食减少可导致体重减轻,此类消化性溃疡内科治疗的效果较差。
    5.球后溃疡:约占消化性溃疡的5%,溃疡多位于十二指肠乳头的近端,球后溃疡的夜间腹痛和背部放射性疼痛更为多见,并发大量出血者亦多见,内科治疗效果较差。
    6.复合性溃疡:指胃与十二指肠同时存在溃疡,多数是十二指肠的发生在先,胃溃疡在后,本病约占消化性溃疡的7%,多见于男性,其临床症状并无特异性,但幽门狭窄的发生率较高,出血的发生率高达30%~50%,出血多来自胃溃疡,本病病情较顽固,并发症发生率高。
    7.巨型溃疡:巨型胃溃疡指X线胃钡餐检查测量溃疡的直径超过2.5cm者,并非都属于恶性,疼痛常不典型,往往不能为抗酸药所完全缓解,呕吐与体重减轻明显,并可发生致命性出血,有时可在腹部触到纤维组织形成的硬块,长病程的巨型胃溃疡往往需要外科手术治疗。
    巨型十二指肠溃疡系指直径在2cm以上者,多数位于球部,也可位于球后,球部后壁溃疡的周围常有炎性团块,且可侵入胰腺,疼痛剧烈而顽固,常放射到背部或右上腹部,呕吐与体重减轻明显,出血,穿孔和梗阻常见,也可同时发生出血和穿孔,有并发症的巨型十二指肠溃疡以手术治疗为主。
    8.食管溃疡:其发生也是和酸性胃液接触的结果,溃疡多发生于食管下段,多为单发,约10%为多发,溃疡大小自数毫米到相当大,本病多发生于返流性食管炎和滑动性食管裂孔疝伴有贲门食管返流的病人,溃疡可发生在鳞状上皮,也可发生在柱状上皮(Barrett上皮),食管溃疡还可发生于食管胃吻合术或食管腔吻合术以后,它是胆汁和胰腺分泌物返流的结果。


 
    并发症:
    一、大量出血。是本病最常见并发症,其发生率约占本病患者的20%~25%,也是上消化道出血的最常见原因。并发于十二指肠溃疡者多见于胃溃疡,而并发于球后溃疡者更为多见。
    二、穿孔。溃疡穿透浆膜层而达游离腹腔即可致急性穿孔;如溃疡穿透与邻近器官、组织粘连,则称为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔。后壁穿孔或穿孔较小而只引起局限性腹膜炎时,称亚急性穿孔。
    三、幽门梗阻。大多由十二指肠溃疡引起,但也可发生于幽门前及幽门管溃疡。其发生原因通常是由于溃疡活动期,溃疡周围组织的炎性充血、水肿或反射性地引起幽门痉挛。此类幽门梗阻属暂时性,可随溃疡好转而消失;内科治疗有效,故称之功能性或内科性幽门梗阻。反之,由溃疡愈合,瘢痕形成和瘢痕组织收缩或与周围组织粘连而阻塞幽门通道所致者,则属持久性,非经外科手术而不能自动缓解,称之器质性和外科性幽门梗阻。
    四、癌变。胃溃疡癌变至今仍是个争论的问题。一般估计,胃溃疡癌变的发生率不过2%~3%,但十二指肠球部溃疡并不引起癌变。
    治疗:
    1.生活。消化性溃疡属于典型的心身疾病范畴,心理-社会因不经对发病起着重要作用,因此乐观的情绪、规律的生活、避免过度紧张与劳累,无论在本病的发作期或缓解期均很重要。当溃疡活动期,症状较重时,卧床休息几天乃至1~2周。
    2.饮食。在H2受体拮抗剂问世以前,饮食疗法曾经是消化性溃疡的惟一或主要的治疗手段。1901年,Lenhartz指出少食多餐对病人有利。其后,Sippy饮食疗法问世,并一直被在临床上沿用达数十年之久。Sippy饮食主要由牛奶、鸡蛋、奶油组成,以后还包括了一些“软”的非刺激性食物,其原理在于这些食物能够持久地稀释和中和胃酸。对消化性溃疡患者的饮食持下列观点:
    ①细嚼慢咽,避免急食,咀嚼可增加唾液分泌,后者能稀释和中和胃酸,并可能具有提高黏膜屏障作用;
    ②有规律的定时进食,以维持正常消化活动的节律;
    ③当急性活动期,以少吃多餐为宜,每天进餐4~5次即可;
    ④饮食宜注意营养,但无需规定特殊食谱;
    ⑤餐间避免零食,睡前不宜进食;
    ⑥在急性活动期,应戒烟酒,并避免咖啡、浓茶、浓肉汤和辣椒酸醋等刺激性调味品或辛辣的饮料,以及损伤胃黏膜的药物;
    ⑦饮食不过饱,以防止胃窦部的过度扩张而增加胃泌素的分泌。
    3.镇静。对少数伴有焦虑、紧张、失眠等症状的病人,可短期使用一些镇静药或安定剂。
    4.避免应用致溃疡药物。应劝阻病人停用诱发或引起溃疡病加重或并发出血的有关药物,包括:①水杨酸盐及非类固醇抗炎药(NSAIDs);②肾上腺皮质激素;③利血平等。如果困风湿病或类风湿病必须用上述药物,应当尽量采用肠溶剂型或小剂量间断应用。同时进行充分的抗酸治疗和加强黏膜保护剂。
    预防:消化性溃疡的形成和发展与胃液中的胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关,故切忌空腹上班和空腹就寝。在短时间内(2~4周)使溃疡愈合达瘢痕期并不困难,而关键是防止溃疡复发。溃疡反复发作危害更大。戒除不良生活习惯,减少烟、酒、辛辣、浓茶、咖啡及某些药物的刺激,对溃疡的愈合及预防复发有重要意义。


 
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