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缺血性心肌病

内容来源:平安医院 日期:2015-01-28 11:05:56

    概述:属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段,是指由冠状动脉粥样硬化引起长期心肌缺血,导致心肌弥漫性纤维化,产生与原发性扩张型心肌病类似的临床综合征。随着冠心病发病率的不断增加, ICM对人类健康所造成的危害也日渐严重。1995年WHO/ISFC对缺血性心肌病的定义为:表现为扩张型心肌病,伴收缩功能损害,但不能用冠状动脉病变程度和缺血损害程度来解释。
    症状:根据患者的不同临床表现,可将缺血性心肌病划分为两大类,即充血型缺血性心肌病和限制型缺血性心肌病。他们的临床表现非常类似于原发性心肌病中的扩张型心肌病和限制型心肌病。但是,在本质上缺血性心肌病和原发性心肌病又有不同。
缺血型心肌病患者表现各有不同,大部分患者可以出现充血性心肌病或限制型心肌病的表现,而少部分患者可以没有明显临床症状。


 
    1.充血型缺血性心肌病。这种充血型心肌病表现的患者占心肌病的绝大部分。常见于中、老年人,以男性患者居多,男性∶女性约为5~7∶1。患者主要表现为以下几个方面。
    (1)心绞痛:缺血性心肌病多有明确的冠心病病史,并且绝大多数有1次以上心肌梗死的病史。心绞痛是缺血性心肌病患者常见的临床症状之一。但是,心绞痛并不是心肌缺血患者必备的症状,一些患者也可以仅表现为无症状性心肌缺血,始终无心绞痛或心肌梗死的表现。出现心绞痛的患者心绞痛症状可能随着病情的进展,充血性心力衰竭的逐渐恶化,心绞痛发作逐渐减轻甚至消失,仅表现为胸闷、乏力、眩晕或呼吸困难等症状。
    (2)心力衰竭:心力衰竭往往是缺血性心肌病发展到一定阶段必然出现的表现,早期进展缓慢,一旦发生心力衰竭进展迅速。多数病人在胸痛发作或心肌梗死早期即有心力衰竭表现,这是由于急性心肌缺血引起心肌舒张和收缩功能障碍所致。
    (3)心律失常:长期、慢性的心肌缺血导致心肌坏死、心肌顿抑、心肌冬眠以及局灶性或弥漫性纤维化直至瘢痕形成,导致心肌电活动障碍,包括冲动的形成、发放及传导均可产生异常。在充血型缺血性心肌病的病程中可以出现各种类型的心律失常,尤以室性期前收缩、心房颤动和束支传导阻滞多见。在同一个缺血性心肌病病人身上,心律失常表现复杂多变。
    主要原因为:①心律失常形成原因复杂,如心肌坏死、纤维化、缺血或其他原因对心肌的损伤;②心律失常形成的机制复杂,包括折返机制、自律性增高或触发机制;③心律失常的类型复杂,同一个病人不仅可以发生室上性和室性心律失常,还可以发生传导阻滞;④病变晚期心律失常类型瞬时多变,约半数的缺血性心肌病死于各种严重的心律失常。
    (4)血栓和栓塞:心脏腔室内形成血栓和栓塞的病例多见于:①心脏腔室明显扩大者;②心房颤动而未抗凝治疗者;③心排出量明显降低者。长期卧床而未进行肢体活动的患者易并发下肢静脉血栓形成,脱落后发生肺栓塞。
    2.限制型缺血性心肌病 尽管大多数缺血性心肌病病人表现类似于扩张性心肌病,少数患者的临床表现却主要以左心室舒张功能异常为主,而心肌收缩功能正常或仅轻度异常,类似于限制性心肌病的症状和体征,故被称为限制型缺血性心肌病或者硬心综合征。患者常有劳力性呼吸困难和(或)心绞痛,因此活动受限。这些患者往往因反复发生肺水肿而就诊。
    治疗:由于本病的最主要发病原因是冠心病,临床表现同原发性扩张性心肌病。故其治疗主要以早期诊断、早期治疗心肌缺血为主,控制冠心病,防治冠心病危险因素,积极治疗各种形式的心肌缺血,推迟或减缓充血型心力衰竭的发生和发展,控制心功能的进一步恶化。
    1.减轻或消除冠心病危险因素。冠心病危险因素包括吸烟、血压升高、糖尿病、高胆固醇血症、超重、有患冠心病的家族史以及男性,其中除家族史和性别外,其他危险因素都可以治疗或预防。
    (1)降低血压。控制舒张期或收缩期血压升高,降低左心室射血阻力,可以预防心力衰竭的恶化,阻止左心室功能的进行性损害。
    (2)降低血清胆固醇。冠心病危险因素的下降直接与血清胆固醇水平降低幅度的大小和持续时间的长短有关。对血清总胆固醇和(或)低密度脂蛋白(LDL)升高者,应通过合理膳食进行防治,必要时合并应用调脂药物。应多吃含蛋白质丰富、胆固醇少的食物,如瘦肉、鱼(带鱼除外)、虾、豆类及豆制品、蔬菜和水果;少吃含饱和脂肪酸和胆固醇高的食品,如动物内脏、带鱼、未去皮的鸡肉以及肥肉。经膳食和改善生活方式无效者可考虑降脂药物治疗。
    (3)治疗糖尿病。应积极治疗糖尿病,将血糖水平控制在合理范围内。
    (4)控制或减轻体重。肥胖与超重和血浆中总胆固醇、三酰甘油、LDL、VLDL、血浆胰岛素、葡萄糖水平和血压之间呈正相关;与HDL水平呈负相关。可以通过减少热量摄入和增加运动量来达到目标。
    (5)戒烟。研究表明吸烟为冠心病发病的一个独立危险因素,如与其他危险因素同时存在,则起协同作用。可以影响体内的凝血机制促使心肌缺氧以及诱发冠状动脉痉挛,促进血小板的黏附和纤维蛋白原含量升高,加速冠状动脉粥样硬化的发展。因此,冠心病患者戒烟非常重要。
    2.改善心肌缺血。对于有心绞痛发作或心电图有缺血改变而血压无明显降低者,可考虑应用血管扩张药改善心肌缺血。
    3.治疗充血性心力衰竭。缺血性心肌病一旦发生心力衰竭,应重点纠正呼吸困难、外周水肿和防治原发病,防止心功能的进一步恶化,改善活动耐受性,提高生活质量和存活率。
    (1)一般治疗。应给予易消化的清淡食物,以流质或半流质为宜,少食多餐,以减轻心脏的负担,有利于心力衰竭的恢复。有明显劳力性呼吸困难的患者应卧床休息,间断吸氧,并给予镇静药物。
    (2)水、电解质紊乱。应掌握好适应证,避免滥用利尿药,尤其是快速强效利尿药,以免发生严重的电解质紊乱、低血容量或休克等严重后果。在应用利尿药过程中,要严密观察临床症状、血压、液体出入量、电解质及酸碱平衡以及肾功能等变化。
    (3)血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)。
    (4)洋地黄以及其他正性肌力药物。
    (5)β-受体阻滞药。对于心力衰竭经洋地黄控制不理想有交感神经活性增高者,均可用β-受体阻滞药治疗。故β-受体阻滞药应从小剂量开始,逐步调整至有效剂量。
    4.限制型缺血性心肌病的处理。主要病理改变为心肌缺血引起的纤维化和灶性瘢痕,表现为心室舒张功能不全性心力衰竭。故要着重应用改善舒张功能的药物,以硝酸酯类、β-受体阻滞药、钙通道拮抗药为主进行治疗。该类型患者不宜使用洋地黄和拟交感胺类正性肌力药物。
    5.并发症的防治
    (1)心律失常。在缺血性心肌病的患者中,各种心律失常非常常见,心律失常会加重原有心功能不全的症状和体征,应注意防治。在应用抗心律失常药物时,应考虑到有些抗心律失常药物对心肌的负性肌力作用可影响心脏功能。
    (2)血栓与栓塞。有心腔扩张并伴心房纤颤者,特别是过去有血栓栓塞病史者,易发生附壁血栓以及其他脏器的栓塞。抗凝和抗血小板治疗可以防止血栓栓塞。
    6.经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)。是采用经皮穿刺股动脉法将球囊导管逆行送入冠状动脉的病变部位,加压充盈球囊以扩张狭窄处,使血管管腔增大,从而改善心肌血供、缓解症状。
    7.心脏移植术
    预防:由于引起缺血性心肌病的主要原因是冠状动脉粥样硬化性心脏病,故在本病的预防上要重点预防冠心病,其措施主要有以下几点:
    1.对人群进行健康教育,提高公民的自我保健意识,避免或改变不良的生活习惯,戒烟,注意合理饮食,适当运动,保持心理平衡等,减少冠心病的发生;中年以上,以清淡饮食为宜,少进动物脂肪,戒烟,少许饮酒尚可,不可大量饮酒或暴饮,适当体育锻炼,已患心痛患者当长期接受治疗,心痛发作时,应予及时处理,心肌梗死患者,心痛后绝对卧床休息两周,以后逐渐恢复活动,先床上坐起,逐渐延长坐位时间,一周后可下地床边活动,待体力恢复,可室外活动,对心肌梗死患者,前二周给些流食,或半流食为适,还要注意大便通畅,解便时不可用力,对心肌梗死患者,要密切观察病情,病情有改变时应予及时处理。
    2.定期进行常规体检,早期发现冠心病的高发人群,如有高血压,高血脂,糖尿病,肥胖,吸烟以及有冠心病的家族史等情况,给予积极控制和处理。
 
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